El TDAH: ¿Verdadero o Falso?

Dr. - 25 Nov. 2013
El TDAH: ¿Verdadero o Falso?

Hoy en día, parece que todo el mundo ha oído hablar o ha tratado directamente con el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad).

Pero, ¿de qué se trata exactamente?, y ¿por qué hay tanta polémica que rodea a esta etiqueta diagnóstica?

Recientemente, su "descubridor", el psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, manifestó las últimas opiniones siete meses antes de morir en el semanario alemán Der Spiegel, afirmando que era: "un ejemplo de enfermedad ficticia", contribuyendo aún más al babel y siendo interpretado equívocamente. Ya en 2007 publicó lo que se podría considerar un preludio tímido-al menos, menos contundente y difundido-en forma de artículo. Aquí, los psicólogos Josep Parera y Ainhoa Simon procuraremos esclarecer algunas de estas informaciones, aportando lo que creemos que conviene tener en cuenta.

Los clínicos e investigadores de ciencias de la salud nos regimos por el DSM o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la Asociación Psiquiátrica Americana. Se trata de una clasificación de los trastornos mentales, descritos claramente por categorías diagnósticas y elaboradas a partir de datos empíricos y una metodología descriptiva, a modo de lenguaje común para diagnosticar, estudiar y tratar en salud mental. La edición vigente, DSM-5, fue publicada el 18 de mayo de 2013 en Estados Unidos, y supuso un cambio radical respecto al predecesor DSM-IV-TR en cuanto a conceptualización y diagnóstico de muchas patologías. Por otra parte, también existe la Clasificación estadística internacional de enfermedades de la OMS, la CIE-10, más empleada a nivel europeo. En el caso del TDAH, el DSM-IV especifica que es un trastorno de inicio en la infancia, en el apartado de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, y que se caracteriza por dificultades para mantener la atención, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad. Establece 3 subtipos según la sintomatología: con predominio del déficit de atención, con predominio de la impulsividad-hiperactividad, y combinado. La CIE-10 ubica el TDAH en el apartado de trastornos hipercinéticos, como trastorno de la actividad y de la atención. No obstante, al investigar la prevalencia que indica cada sistema de clasificación, se topa con la primera discrepancia: el DSM-IV-TR (2000) la sitúa entre el 3 y el 7% en niños en edad escolar, y la CIE alrededor del 1%. Además, así como el DSM-IV-TR establecía como punto de corte para el diagnóstico la edad de 7 años, precisando que los síntomas debían estar presentes antes, la quinta edición lo retrasa a los 12 años. Cabe resaltar aquí-aunque no evitaremos la reiteración-que se trata de un trastorno en el que, aunque se han apuntado varios factores, aunque no hay un convenio universal y definido sobre la etiología.

Sin embargo, lo que seguramente genera más desconfianza y rechazo es el tratamiento de elección del trastorno: actualmente, se establece que debe ser multimodal, combinando la intervención conductual con la medicación, e incluyendo por tanto intervención psicológica, educativa o escolar y farmacológica. El grupo de fármacos de primera elección son los psicoestimulantes, es decir, drogas anfetamínicas que provocan los mismos efectos secundarios que la cocaína y la anfetamina a nivel conductual y neurológico. En España, el único estimulante aceptado es el metilfenidato, comercializado como Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberación prolongada), aunque también se empieza a prescribir otro grupo de fármacos, la atomoxetina (Strattera). No obstante, los Estados Unidos disponen de un arsenal farmacológico más amplio, y que junto con los mencionados ha sido objeto de controversia por los riesgos y complicaciones con los que se ha asociado: pensamientos y acciones suicidas, y en el caso de la atomoxetina, de la que aún no se dispone de efectos a largo plazo, episodios depresivos severos y hepatotoxicidad.

A pesar de toda la literatura que genera, sigue habiendo una falta de evidencia científica de que el TDAH sea un trastorno biológico real, dado que no se ha aislado una causa biológica ni hay pruebas de laboratorio, y las diferencias neurológicas que se han encontrado -aunque pueden tener el correlato conductual de disfunciones potencialmente incapacitantes-no necesariamente son patológicas. Su diagnóstico se basa en la observación de determinados comportamientos, o síntomas, en la infancia y adolescencia, y se podría argumentar que por sí solos constituyen rasgos infantiles comunes, especialmente en el contexto de las exigencias escolares actuales. Es posible encontrar autores que demuestran que el TDAH es un constructo social, mantenido por un comité de psiquiatras detrás del DSM, que además especifican que un 56% de los autores del DSM-IV tienen vínculos financieros con compañías farmacéuticas. Estos datos, y las mencionadas previamente que todo clínico emplea de forma asidua, ya muestran que se trata de un trastorno con variaciones culturales / ideológicas y controversias ineludibles. Es fácil inferir, por lo tanto, qué pasa a la hora de diagnosticar, y el infinito abanico de factores que intervienen.

Hasta aquí, la exposición de información factual y consideraciones polémicas rodeando el TDAH que nos es pertinente a lo que nos ocupa. Ahora, resulta interesante analizar el artículo de 2007 del doctor Eisenberg Commentary with a Historical Perspective by a Child Psychiatrists: When "ADHD" was "the Brain-Damaged Child" (Comentario con perspectiva histórica de un psiquiatra infantil: cuando el TDAH era la disfunción cerebral mínima). Comienza explicando que cuando se licenció en Medicina en 1946 no existía el término TDAH, pero sí se hablaba del mismo en la disfunción cerebral mínima como síntomas de haber sufrido un episodio de encefalitis, siendo diagnosticado como síndrome post-encefalítico. Irónicamente, el autor señala el descontento que le generaba el diagnóstico entre otros motivos porque se sostenía en problemas clínicos causados por lesiones cerebrales sin disponer de pruebas directas, basándose en síntomas conductuales. Relata la historia de cómo, de manera palatina y teniendo en cuenta las corrientes de pensamiento de la época y su propio impulso científico, el diagnóstico evolucionó hasta convertirse en el DSM-III (1980) el conocido trastorno. En un momento, señala disparidades de prevalencia en los EEUU en 2003: 4.4 millones de niños entre 4 y 17 años estaban diagnosticados, y 2.5 millones de ellos tomaban medicación, pero mientras en Colorado había un 5.1% de TDAH, en Alabama pasaba a Fue un 11.2%. Eisenberg entonces se pregunta: "¿hay epidemias localizadas de TDAH o hay diagnósticos epidémicos?". Más adelante, el autor rescata del olvido colectivo los estudios de Judith Rapoport los años 70 sobre la respuesta considerada "paradójico", o la disminución de actividad en niños hiperkinéticos como reacción a tomar estimulantes. Cuando se administró el fármaco a niños normales, hiperactivos, y adultos universitarios normales, todos los grupos mostraron la misma respuesta, pero así como los adultos se sentían eufóricos, los niños se notaban cansados o diferentes. Por lo tanto, la llamada "paradoja" está relacionada con la edad, no la enfermedad, a pesar de hoy en día se interpreta como confirmación del diagnóstico de TDAH la respuesta supuestamente terapéutica a los psicoestimulantes. Para nosotros, el más paradójico es seguir pensando en una respuesta específica al tratamiento cuando el país tenemos el precedente de los muchos estudiantes que consumen anfetamínicos para soportar largas horas de estudio, haciendo un uso indebido de prescripciones para TDAH. Eisenberg usa estos argumentos, entre otros, para plantear las consecuencias serias que puede estar teniendo esta cuestión en la salud infantil de América, y la necesidad de una investigación sistemática y rigurosa, no avalada por compañías farmacéuticas. Interroga y obliga al lector, experimentado o no, a dudar la validez científica detrás de la metamorfosis desde una patología relativamente poco común hace 40 años hacia el TDAH tal y como se le conoce, por el que la prescripción de fármacos también se ha disparado.

Cuando se trata algo tan complejo como resulta el comportamiento humano, conviene recordar que manuales como el DSM sirven de guía y que inevitablemente han de ir acompañados de un nivel de formación y experiencia clínicas. Para más intentos de ser objetivos y diáfanos en esta tarea, es imposible serlo enteramente: cada individuo puede pensar y razonar de manera diferente, usando herramientas como las pruebas empíricas y la estadística al servicio de una idea u otra. Pero también es cierto que resulta más tranquilizador tener una única respuesta segura, una causa que se puede controlar y manipular, que aceptar que la complejidad pueda derivarse de un entramado igualmente complicado. Parece que el doctor Eisenberg intentó alertar de ello con todos los medios a su alcance, y sólo podemos esperar que el legado de tal razonamiento tenga un impacto en las comunidades de padres, educadores y científicos de todo el mundo.