La cirurgia laparoscòpica del càncer de pròstata

Dr. Raventós Busquets, Carles X. - 20 Jul. 2012

El càncer de pròstata

El diagnòstic del càncer de pròstata (CaP) es realitza amb la biòpsia transrectal de pròstata ecodirigida. La seva indicació habitualment té lloc quan l’Antigen Prostàtic Específic en sèrum (PSA), té un valor superior a 4 ng/ml o quan l’exploració rectal és sospitosa.
El resultat anàtomo-patològic dels cilindres obtinguts ens descriu el CaP mitjançant el valor Gleason (puntuació que descriu l’agressivitat del tumor y que té un rang de 4 a 10). L’exploració física, el PSA y el Gleason de la biòpsia permeten definir tres grups de pacients:

  • CaP de baix risc: quan el PSA és menor de 10 y el Gleason és menor o igual a 6, i quan com a màxim se toca un nòdul en un sol dels dos lòbuls prostàtics (Estadificació clínica T1c, T2a)

  • CaP de risc mig: quan el PSA es troba entre 10 y 20 ng/ml, o el Gleason és igual a 7, o quan s’aprecia l’afectació dels dos lòbuls sense afectació extraprostàtica (T2b). En aquests casos pot estar indicat un estudi d’extensió amb una Ressonància pelviana o una Gammagrafia òssia. Quan el PSA es major de 10 s’aconsella l’extracció dels ganglis ilio-obturatrius.

  • CaP d’alt risc: quan el PSA és major de 20 ng/ml, o el Gleason és major de 7, o quan s’aprecia l’afectació extraprostàtica (T3). En aquests casos se realitza sempre un estudi d’extensió amb una Ressonància pelviana, Escàner tòraco-abdominal i una Gammagrafia òssia. En tots aquests casos s’indica la limfadenectomia.


La probabilitat de curació amb el càncer confinat a la glàndula prostàtica és molt alta en el primer grup i en bona part del segon.

El diagnòstic de CaP en un estadi precoç ha augmentat gràcies a la determinació habitual del PSA. la reducció dels nivells de PSA per indicar la biòpsia, així com el major nombre de mostres obtingudes, ha fet augmentar el casos de diagnòstic de CaP confinats a la glàndula i per tant més curables.
La prostatectomia radical (PR), és a dir, la extirpació de la glàndula prostàtica sencera amb les vesícules seminals, se considera el tractament d’elecció pel càncer de pròstata clínicament localitzat en pacients joves.


La prostatectomia radical laparoscòpica (PRL)

En els últims anys, la cirurgia mitjançant l’accés laparoscòpic ha anat guanyant protagonisme en totes les cirurgies i especialment en la urològica. Tant és així que en la cirurgia renal, com l’extracció del ronyó per tumor o en la reconstrucció de la via urinària és l’accés d’elecció.
L’accés laparoscòpic vol dir que a través de la pell amb uns petits talls, es col·loquen un tubs anomenats trócars a través dels quals passen els instruments i la càmera que ens permeten fer la cirurgia.

La prostatectomia radical laparoscòpica, ha anat consolidant-se malgrat la seva corba d’aprenentatge difícil, com la tècnica d’elecció en els grans centres hospitalaris.
Es tracta de l’extracció per via laparoscòpica de la pròstata i les vesícules seminals i posteriorment de la unió entre el coll vesical i la uretra.

Tot el procediment laparoscòpic segueix bàsicament el mateixos passos que en la prostatectomia radical oberta, que són a grans trets els següents (veure fotos):

  1. Accés al coll vesical, dissecció i secció del mateix.

  2. Accés al pla de les vesícules seminals, alliberant-les, fins a discórrer per l’espai entre la pròstata i el recte.

  3. Dissecció dels feixos neuro-vasculars laterals prostàtics.

  4. Lligadura del plexe venós que es troba per sobre de la prostata anomenat de Santorini.

  5. Dissecció i secció de la uretra i extracció de la peça quirúrgica.

  6. Anastomosi uretro–vesical.


Una de les principals diferències respecte a la cirurgia oberta pel que fa el procediment quirúrgic és la visibilitat: La introducció de la càmera en el camp quirúrgic, ampliat mitjançant el gas, et permet visualitzar detalls anatòmics amb major precisió.
Aquest fet té molta importància quan s’intenten evitar les seqüeles funcionals que poden tenir lloc: La disfunció erèctil i la incontinència. Per fer-ho és imprescindible un control dels feixos neuro-vasculars que discorren en cada costat de la pròstata així com una bona dissecció del coll vesical i de la uretra Tal i com es veu en els esquemes.

Aquesta preservació dels feixos en els càncers que és més fàcil en la cirurgia laparoscòpica, permet una reducció de la disfunció erèctil i una precoç recuperació, sobretot en la gent jove.
També és clara la milloria de la PRL davant de la oberta pel que fa a dos aspectes intraquirúrgics i postoperatoris immediats: El millor control de l’hemostàsia no sent necessària la transfusió sanguínia, i el menor temps d’ingrés al reduir-se considerablement la incisió, aquest fet per altra banda permet una ràpida recuperació i retorn a la vida habitual.

Veure article: “Prostatectomia radical laparoscópica versus abierta” Actas Urologicas Españolas. Feb 2007, autors: CX Raventós Busquets et al.
scielo.isciii.es/pdf/aue/v31n2/original10.pdf

L’accès laparoscòpic també permet la realització de l’exèresi del teixit limfàtic iliac en els casos en el que és necessari com s’ha comentat al principi.

No obstant, un dels principals inconvenients del procediment laparoscòpic és la seva corba d’aprenentatge. La formació és difícil sobretot en l’aspecte reconstructor: quan s’ha de realitzar una sutura circular entre el coll vesical i la uretra amb un instrumental dirigit des de fora el pacient. Per altra banda, la millor visió et permet una reconstrucció més estanca. D’aquesta manera es pot retirar la sonda vesical als 7-10 dies sense complicacions.
Tanmateix els dies d’ingrés es redueixen respecte a la cirurgia oberta, sent de tres o quatre dies en la majoria dels casos.

Des de fa pocs anys aquesta cirurgia també es pot realitzar mitjançant un robot que reprodueix el moviment que fa el cirurgià en la cirurgia laparoscòpica, dirigit des d’una consola. No s’ha demostrat encara el benefici de l’ús del robot en la PRL respecte a les seqüeles funcionals. No obstant, tant la visió tridimensional com la millor ergonomia i el seu fàcil aprenentatge fan pensar en una possible millora dels resultats en un futur pròxim. Nous models de robot, fins hi tot intracorporis ja estan projectats. Així doncs la cirurgia laparoscòpica encara té un llarg i bon futur per córrer.

Descarregar l'article